陈珺医生的科普号

在口腔门诊的就诊人群中有一部分是因为口臭来的，口臭严重影响正常社交，所以让人相当烦恼。商家也抓住这一商机，相当多的媒体宣传口臭解决办法无外乎使用口气清新剂或者宣扬各种功效牙膏，但很多患者就诊时都明确表示这些方法都试遍了，口臭还是没办法解决。还有些患者使用各种祛胃火的中药、吃了几十付也没用。原因在于，这些方法要不然就是没有找对病因、要不然就是仅仅通过掩盖的方法来遮掩口气（就像体味重喷香水一个道理）。想知道口臭如何解决，首先就要知道口臭的病因，从病因出发方能事倍功半。 自觉口臭者一般有2种情况：真性口臭和假性口臭（约30%~40%人）。其中真性口臭还分为病理性口臭、生理性口臭。1.生理性口臭常见于以下几种情况：①晨醒时，这是因为夜间睡眠时唾液流量减少，口腔活动减少，使细菌代谢活动增加、产生更多的异味，在进食后和刷牙后即能消失；②肌饿时也可能有类似的异味；③某些饮食如大蒜、葱、萝卜、吸烟、饮酒或服用某些药物（如甲硝唑）等也可引起暂时性呼气异味；④某些妇女在排卵日和月经前后呼气中的挥发性硫化物浓度可增加2~4倍，导致暂时性口臭。生理性口臭不构成健康问题。2.病理性口臭：指持续的慢性呼气异味，可以持续数月至数年。所以在发现自己有口臭的时候，首先要区分是真性口臭还是假性口臭，如果是真性口臭，就要再分辨到底是生理性口臭还是病理性口臭，如果确定是病理性口臭，就得治。病理性口臭主要有如下几大来源1.口源性口臭：文献报告70%-90%口臭源自口腔。口腔内众多因素能导致口臭，目前一致公认舌苔和牙周病是口臭的主要原因。牙周袋内的革兰氏阴性牙周致病菌，如牙龈卟啉单胞菌、中间普氏菌都有很强的产臭能力。还有口腔内未治疗的龋齿、不良修复体（尤其是夜间不摘除义齿者）、食物嵌塞、口腔溃疡等，可因细菌堆积和食物残留而产生异味。2.口腔以外来源的口臭：仅占4%~10%。常见原因有：（1）呼吸系统来源：扁桃体炎、鼻炎、鼻窦炎、慢性气管炎等；（2）胃肠系统：反流性食管炎、胃幽门螺杆菌感染；（3）代谢异常：如糖尿病（可呼出烂苹果味）、肾衰竭、肝硬化、肝功能不良等。综上，我们可以发现，口臭的主要来源是口腔疾病，而非胃肠疾病，但很多人一旦有口气不是看口腔科，而是去消化科，吃了很久的药反而没有效果。所以，建议口臭首先就诊牙周科/口腔科，先检查是否患有牙周病等牙科疾病，如果确实有就要先治疗牙病；假如牙病治疗好后还有口臭，建议消化内科就诊看是否有幽门螺杆菌感染等情况。口臭找对病因、经过规范的治疗还是能很好的解决的。总之一句话：口臭先去看口腔，而不是看消化科。【参考文献】1.临床牙周病学，曹采方主编，北京大学 医学出版社，2006.2.牙周病学，第5版，孟焕新主编，人民卫生出版社，2020.3.Carranza’s Clinical Periodontology, 9th edition. 2006.

治疗前 患者因长期牙龈出血、牙龈红肿就诊，经过完善牙周基础治疗、下前牙牙龈修整术后牙龈情况完全恢复正常 治疗后 治疗后42天 患者因长期牙龈出血、牙龈红肿就诊，经过完善牙周基础治疗、下前牙牙龈修整术后牙龈情况完全恢复正常

我们在平时的临床工作中经常接到这样的患者：“哎呀，医生，我一大早起来口水里面就好多血丝，有时候一觉起来枕头上都印了血迹，是不是什么大毛病啊？”，一般这样的患者都很紧张，以为自己得了不治之症，那么遇到这种情况到底该怎么办呢？ 首先，我们一般会安慰患者不要过度紧张，然后先给患者查个"血常规、凝血功能、术前四项”，如果这些没什么问题，再检查下口腔有没有活动出血点，一般这样的患者牙周情况都不太好，牙龈红肿，容易出血。 发现口水中带血，第一个诊断一般还是牙周炎，极少数人是胃肠道或肺部的问题。但是很多患者听到我们这样说还不相信，觉得肯定是身体内部器官发生病变所以才口水中带血，其实不然。为什么牙周病患者会口水中带血呢？因为在我们吐口水的时候，口腔内压力增大，然后发炎红肿的牙龈组织本身血管就炎性扩张，一有压力就容易出血，表现出来就是吐口水就带有鲜红的血丝。 所以我们一旦发现自己口水中带血丝，不要过度紧张，先检查一下血常规.凝血功能，身体没有其他方面的不适就先去口腔医院找牙周科医生检查一下，确定了是牙周炎，做完牙周治疗(一般都需要做洗牙和龈下刮治)出血的问题就会得到解决。

“陈医生，牙龈出血能不能吃药就可以好？”，这是在门诊几乎每天都有患者问我的。在很多不学医的人心目中得病了就得吃药，而且最好是那种可以自己在外面药店随便能够买到，吃了立马就能好的那种“神药”，如果要告诉他（她）需要做什么治疗，有些人还会觉得医生骗他或者是怀疑医生过度医疗。但是，对于有医学知识背景的人都知道，某种疾病如果有确切的治疗方法，那么能不吃药就不吃药。中南大学湘雅口腔医院牙周粘膜科陈珺那么牙龈出血到底是不是吃药就能好呢？今天来给大家科普一下。来回答这个问题我们需要认清牙龈出血的病因是什么？首先，绝大部分牙龈出血是牙周病引起的；还有一些全身疾病最开始的表现是牙龈出血，比如凝血功能障碍、白血病、糖尿病等。所以，一旦出现牙龈出血，应该第一时间抽血检查“血常规、凝血功能”，排除血液系统疾病等全身疾病。如果“血常规、凝血功能”等血生化检查没有问题，那么大概率就是牙周病引起的。肯定会有人问，牙周病为什么会引起牙龈出血呢？接下来我们来聊聊这个问题。下面一张图片是一个牙周病患者的口内照片，可以看到患者的牙龈红肿，所以一碰就容易出血，比如刷牙出血、吃苹果出血，更有甚者吐口水都有血。 牙周病本质上是细菌感染性疾病，牙结石是牙周病的促进因素，可以简单的理解为牙结石为牙周致病细菌提供了良好的生长环境，牙结石分为龈上牙石（位于牙龈上方的结石，患者和医生用肉眼都可以看到）和龈下牙石（位于牙龈下方，医学名词叫牙周袋内的牙结石），只要破坏了细菌生长的环境，牙周炎症自然而然就会消退。 如何破坏细菌生长的环境呢？牙结石是食物残渣等软垢矿化后形成的钙磷矿化物，软垢用牙刷可以刷掉，但是一旦软垢没刷干净24~48小时就会矿化变成结石，一旦形成牙结石，刷牙就没办法刷掉了，就要去找牙周科医生帮忙了医生用牙周治疗器械（这里不仅仅是超声波洁牙机）将龈上结石、龈下牙石、软垢和菌斑机械性的去除。牙周基础治疗中，去除龈上结石和菌斑，医学术语叫“龈上洁治”，也就是我们常说的“洗牙”；去除龈下结石、菌斑和炎性肉芽组织，医学术语叫“龈下刮治”。对于有些牙周病很严重的患者，因为牙周袋很深，不止要“洗牙和龈下刮治”，还可能需要做牙周手术清除更深层的结石、菌斑，才能让牙周病稳定下来。 说到这里，肯定还会有人反驳说“既然牙周病是细菌感染性疾病，那为什么不能用消炎药呢？”或者说“为什么用了消炎药没用呢？”。首先，口服消炎药到了全身血液循环再分布到口腔，药效就是杯水车薪了；再者，吃了消炎药或者牙龈局部用了消炎药，但是导致细菌黏附的关键因素——牙结石还是没有被去除啊，当然炎症不能控制。这就跟很多患者跟我抱怨止血类牙膏或者止血类药物没办法治疗牙龈出血是一个道理，因为这些药物或者牙膏里面加了止血剂，所以可以暂时性收缩血管，暂时缓解牙龈出血症状，但是不能根治。但凡标榜可以治疗牙龈出血的药物或牙膏，其实是对牙周病人不负责，在专业的牙周科医生看来可以说是大忽悠，治标不治本，虽然短时间内可以依靠成分中的止血剂收缩血管达到表面止血的目的，但牙周炎症实际还存在，导致牙周深层的牙槽骨不断吸收，从而导致牙齿松动脱落，人为什么会掉牙齿，就是因为牙周炎没有控制持续发展造成。这也是之前朋友圈很火的《药物性牙膏正在毁灭国人的牙齿》一文所要表达的意思。最后，想强调的是，牙周病是可防可控的。牙周病最开始的临床表现就是牙龈出血、口臭，如果不予以干预，任由牙周致病菌默默破坏牙槽骨、牙龈等牙周组织，那么逐渐发展就会表现为牙龈萎缩、牙缝增大、牙齿松动，甚至牙齿脱落。牙周病是成人失牙的最主要原因，而非“老掉牙”！需要注意的是：不是年纪大了就一定会掉牙，关键在于牙周是否健康。在临床上，我们见过牙周健康没有掉一颗牙的80多岁的老人，也见过牙周病相当严重导致牙齿松动、缺失的20多岁的年轻人。所以，一旦出现牙龈出血，就要尽快去找牙医，将牙周病控制在初级阶段，而不是等到牙齿松了、掉了再去看牙医，那样不仅治疗效果差很多，而且患者的时间、经济投入都会大很多。很多因为牙齿松动到门诊就医的牙周病患者在了解了牙周病的病因和治疗后，都会很后悔的说“哎呀，医生，我以前就是牙龈出血，但是以为是上火，就没管它，用点牙膏凑合着过去了，没想到后面牙齿就松了，早知道早来治疗就好了。”

前段时间门诊来了一位因张口受限前来就诊的17岁女孩儿，经过临床检查，初步判断是口腔黏膜下纤维化（Oral submucous fibrosis，OSF。本文后面就简称为OSF），最后病理诊断也证实了判断。近年来，因为OSF前来就诊的患者也越来越多，一般以30~50岁的男性居多，目前我接诊的年龄最小的OSF患者是16岁。那么这个病是怎么得的呢？有何危害呢？如何预防呢？患病后如何治疗和护理呢？今天笔者就此问题进行相关科普。目前的流行病学和病因学研究证实，OSF的首要病因是咀嚼槟榔，所以在咀嚼槟榔的流行区域，如湖南、海南、台湾及东南亚的印度等地区OSF发病率较高，同时这些地区口腔癌的发病率也较高。但是，随着咀嚼槟榔的流行，在我国的其他地区也陆续出现的OSF患者，我在门诊或网上就接诊过来自安徽、贵州、广东、四川、浙江、吉林等地区的OSF患者。OSF患者的一般临床表现是口腔黏膜的大片均质状白色病变，以颊粘膜最为多见（见图1），黏膜质地偏硬，导致张口受限，最严重的可能连筷子都塞不进嘴；吃辣椒、热的等食物时口腔黏膜灼烧感；有些患者出现腭部黏膜反复小水疱（图2）；也有些患者会表现舌部黏膜纤维化，从而出现舌运动障碍（图3）。所以OSF严重影响了患者的生活质量图1 颊黏膜OSF图2 腭部黏膜OSF图3 舌黏膜OSF那么，如果患有OSF要怎么治疗呢？首先患者要停止咀嚼槟榔及吸烟，如果口腔卫生不佳，也需要把牙周炎控制好（在患有牙周炎的情况下，口腔黏膜病癌变的几率会相应升高，所以控制好牙周炎也是是控制好口腔黏膜病的前提条件），然后进行OSF的药物治疗。目前，OSF的一线药物是曲安奈德等激素类药物，进行纤维化区域的局部封闭治疗，一般局部封闭治疗8~10次为一个疗程，每周一次，绝大部分患者经过一个疗程的治疗都会有较为满意的疗效，如张口度逐渐变大、吃辣椒等刺激性食物不再有黏膜灼烧感。在打针期间患者本人还需要配合张口练习。有些患者担心激素会不会有副作用，这里需要说明的是OSF治疗是局部使用激素，且用量很少，在医生的监控下一般不会有激素依赖等副作用的出现，仅个别患者会出现长痤疮，但停药后就会好。在饮食上建议OSF患者不要进食腌制食品，尽量吃新鲜的食物，其他没有特殊的饮食禁忌。心态上要放松、生活作息要规律。有些患者患了OSF后就忧心忡忡，担心会癌变，诚然，OSF是一种癌前病变，但是癌变率约7%，所以不需要那么担心，并不是一定会癌变。患了OSF后需要定期复查，一般6个月复查一次，在医生的监控下，做到早诊早治，一般不会有很大问题的。

洁牙或龈下刮治术后根面敏感通常由以下3个原因造成：中南大学湘雅口腔医院牙周科陈珺（1）刮治后，根面牙石被去除，牙周炎症得到控制，牙龈肿胀减轻，原本被牙石和肿胀的牙龈所占据的根面暴露于口腔环境中；（2）牙根由牙本质及其表层的牙骨质组成，牙骨质在近牙颈部最薄，仅16 ~ 50 m，刮治过程中表层感染的牙骨质可能被刮除，术后牙龈退缩导致牙本质直接暴露于口腔环境中；（3）5% ~ 10%的牙颈部缺乏牙骨质覆盖，刮治术后牙龈退缩造成牙本质直接暴露于口腔环境中。此时，冷热酸甜及机械刺激（如刷牙、剔牙）等均可通过牙本质小管传导至牙髓腔内，产生酸痛不适等敏感症状。对于根面敏感的患牙,要尽量减少局部刺激,避免摄入过冷过热的食物，使用温水刷牙漱口；可使用抗敏感牙膏控制敏感症状；症状明显、影响进食者可用氟化钠糊剂、氟化钠溶液局部涂；,或使用含氟矿化液含漱。另外, Nd: YAG激光、Er: YAG激光脱敏已广泛应用于临床；并具有良好的脱敏效果。中南大学湘雅口腔医院牙周科陈珺

在临床上有一部分牙周炎患者在完善的洁牙、龈下刮治、根面平整后牙周科医生还会告知需要做牙周翻瓣术或GTR术，可能很多人都表示疑惑，一个小小的牙齿还需要做手术么？这个翻瓣术、GTR术又是什么呢？本人作为一名专业的牙周科医生来给大家做下科普。首先，牙周翻瓣术和GTR术不是拔除牙齿的手术，恰恰相反，它们的目的都是为了保存牙齿，都是为了促进牙周组织的再生。其次，牙周翻瓣术和GTR术一定不能在牙周炎症还没控制好的情况下做，也就是说，必须要完善的龈下刮治和根面平整后，才能进行牙周手术治疗。一般来说，完善的龈下刮治和根面平整后做牙周探诊，如果牙周袋还超过5mm，那么就需要做牙周手术，但是具体是翻瓣术还是GTR术，需要结合患者的牙片上牙槽骨是垂直型骨吸收还是水平型骨吸收来决定。有些时候，因为患牙的骨缺损非常大且深，那么就需要使用人工骨粉充填在骨缺损区，从而获得更好的骨组织再生，这时候术式就叫做GTR联合植骨术。那么，会有人问，做这些手术的目的是什么呢？第一个目的是更加彻底的清创，因为不翻开牙龈瓣情况下的龈下刮治能够清洁到的龈下区域非常有限，如果龈下刮治后仍有深牙周袋，那么就需要通过打开牙龈瓣、直视下清创。就像下面这张图片展示的，翻开龈瓣后深部的根面仍可见龈下牙石和大量的炎性肉芽组织附着于牙根表面，这些炎性组织会造成龈下牙周致病菌的持续附着、导致牙槽骨和牙骨质持续性破坏，最终导致牙齿松动、脱落。第二个目的就是为了获得更好地牙周组织再生，包括牙槽骨、牙周膜再生。如下图所示（箭头区域）46初诊时松动II°，洁治、刮治后松动度减轻，但46近中牙槽骨角型吸收至根尖，所以在完善的龈下刮治后行GTR联合植骨术，术后半年可见近中骨缺损区有明显的骨质再生。牙周翻瓣术和GTR术是治疗中、重度牙周炎及侵袭性牙周炎患牙的经典术式，是牙槽骨吸收严重的患牙得以长期保留并行使咀嚼功能所必须的治疗技术，是口腔医学本科生教材就纳入的内容，但目前熟练掌握此类手术的医生绝大部分还是在大学的附属口腔医（学）院牙周科。所以对于牙周炎患者，尤其是伴有牙齿松动的中、重度牙周炎、侵袭性牙周炎患者，需要在专业的牙周科医生指导下进行完善的洁治、刮治、根面平整后，如果确实符合手术指征，就需要在正规的口腔医院牙周科行牙周翻瓣术或GTR术或GTR联合植骨术，这样利于患牙的中长期预后。尤其对于中、青年牙周病患者，伴有牙槽骨角型吸收或者经过完善牙周基础治疗后牙周袋一直无法降到4mm以下的患者尤其需要完善此类手术，否则炎症持续在牙周袋内，将会造成牙槽骨的慢性、持续性吸收，最终会导致牙齿脱落、早失。

我们在临床诊疗过程中会遇到很多四、五十岁就牙齿松动的人，也有30多，甚至20多的年轻人牙齿就松了的。这其实都是牙周炎的表现，出现牙齿松动说明牙周炎已经很严重了。其实很多的牙周炎在早期是有表现的，比如牙龈出血啊，口臭啊，但是因为口腔科普知识的薄弱，很多人以为牙龈出血是上火、口臭是胃火上沿，其实不是的！!!这些都是牙周炎的表现，说明要去看牙医了，切不可自行使用止血类的牙膏或牛黄解毒片，这些都是治标不治本，掩盖本身的疾病，最终出现牙齿松动、脱落，追悔莫及。 那么已经出现牙齿松动也不要绝望，不要觉得自己的牙只能拔了，相当一部分松动牙齿还是可以通过完善、规范的系统化牙周治疗和维护，得以保留下来，甚至长期行使咀嚼功能。所以希望大家一旦发现刷牙的时候、吃苹果的时候牙龈出血等情况，就要及时就诊牙周科，做规范的牙周治疗，把牙周病损扼杀在萌芽期，不至于出现牙槽骨的破坏导致牙齿松动。那么已经出现牙齿松动的患者，也不要沮丧、自暴自弃，也还是可以及时就诊，通过规范的牙周治疗，达到最佳的治疗效果，尽可能的保存患牙。 还有一些人，觉得反正自己的牙不好，干脆一了百了，拔了都做假牙吧，那就大错特错了！！！在这里告诉大家：再好的假牙也没有自己的真牙好，所以能够通过现代医疗手段保留的牙齿就尽量保留。最后希望大家都能够牙好、胃口好，吃嘛嘛香，身体倍儿棒

这一例GTR手术其实没啥特殊的，要说特殊主要在于：该病例是本人在下基层医院（宁乡人民医院）口腔科带领科室人员开展的第一例GTR联合植骨术。患者是48岁女性，因22松动伴唇侧漂移半年余就诊。经过规范的牙周基础治疗和GTR联合植骨术得以保留。术前22近中牙槽骨角形吸收至根尖1/3，术后3个月拍片显示近中角形缺损区已有成骨影像。本人最近一年都在基层医院帮扶，发现基层医院有很多牙周病患者，但由于当地牙周诊疗技术的限制，很多医生都不知道有很多看似严重的牙周炎患牙可以通过规范的牙周系统治疗得以保留；或者是有些医生知道有些天然牙要保留，但由于没有经过规范、系统的牙周病诊疗培训，也是无从下手，或者进行了简单的刮治但发现效果不佳就没有信心了、也没有底气。本人这次下基层通过理论授课和实践培训将规范化牙周序列治疗进行推广，希冀提高宁乡人民医院口腔科牙周病的诊疗水平。

这个病例初诊的主诉是“下前牙松动2年”，给她拍了片子发现下前牙牙槽骨重度吸收，尤其是31、41牙槽骨吸收至根尖，且根尖都有低密度影了，松动也有2~3度，属于无望保留牙，但患者的职业是老师、执意坚持保留，说拔了说话就不清楚了。结合患者意愿，我们给她做了完善的牙周治疗后又做了下前牙牙周夹板固定，现在随访5年结果也比较喜人，松动的下前牙仍没有掉，而且片子显示牙槽骨有一定程度的再生，根尖低密度影也消失，患者本人很满意，当然这也得益于她良好的口腔卫生控制和每个寒暑假都来找我做牙周维护。像这样的病例其实还很多，文献也有报道对于这种重度牙槽骨吸收的无望保留松动牙通过规范、完善的牙周治疗和松牙固定确实可以延缓拔牙甚至避免拔牙，结合牙周支持治疗的松牙固定是维持松动下颌前牙的可行选择[1]。[1]ZhangY,KangN,XueF,DuanJ,ChenF,CaiY,LuanQ.Survivalofnonsurgicallysplintedmandibularanteriorteethduringsupportivemaintenancecareinperiodontitispatients.JDentSci.2023Jan;18(1):229-236.